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關(guān)于公開征集《涼山州基本醫(yī)療保險結(jié)算費用

預(yù)付管理實施細(xì)則》意見建議的公告

根據(jù)《**省基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理辦法》（川醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）要求，結(jié)合我州實際，對《涼山州基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理實施細(xì)則（試行）》（涼醫(yī)保發(fā)〔2022〕9號）進(jìn)行了修訂。現(xiàn)面向社會開展網(wǎng)上征求意見建議活動，誠摯歡迎社會各界廣大熱心人士為涼《山州基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理實施細(xì)則》建言獻(xiàn)策。

一、 征集活動截止時間

自告發(fā)布之日起至2024年1月15日

二、 征集方式

建議意見內(nèi)容可通過信件、郵箱等方式發(fā)送。

地址：涼山州**市高枧家園**南路2****機(jī)關(guān)第二辦公區(qū)B29樓)；

郵箱：****@qq.com；電話：0834-****0717；

來信來件請注明：“涼山州基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理實施細(xì)則建議，并注明聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式。

附件:

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2024年1月８日

構(gòu)，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請預(yù)付金：

（一）住院醫(yī)療費用正常結(jié)算滿一年，連續(xù)12個月無中止醫(yī)保協(xié)議，無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形；

（二）財務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有債務(wù)償還能力；

（三）規(guī)定已實施醫(yī)保支付方式改革辦法；

（四）2023年度基本醫(yī)療保險基金結(jié)算支付總額達(dá)到13萬元及以上（以后每年額度標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險基金結(jié)算費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)據(jù)實測算，另行通知，未另行通知的仍按原額度標(biāo)準(zhǔn)）；

（五）通過省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)采購在用藥械，且連續(xù)12個月無因拖欠采購貨款、違規(guī)開展線下****保障部門通報的情形；

（六）連續(xù)12個月無被醫(yī)療保障行政部門處罰或因欺詐騙保涉****機(jī)關(guān)的情形。

第四條 預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。****醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基本醫(yī)療保險基金月均支付額（含省內(nèi)異地就醫(yī)）為基數(shù)，確定預(yù)付金額度。****醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付額度區(qū)分本地和異地進(jìn)行測算。

預(yù)付總額度=本地就醫(yī)職工基本醫(yī)保預(yù)付額度+本地就醫(yī)居民基本醫(yī)保預(yù)付額度+異地就醫(yī)基本醫(yī)保預(yù)付額度

1.在省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)采購在用藥械，并實現(xiàn)貨款資金流、訂單信息流、貨物物流合一（以下簡稱“三流合一”****醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)付金額度為基數(shù)的2倍（預(yù)付系數(shù)）。

公式：

本地就醫(yī)職工基本醫(yī)保預(yù)付額度=上年度本地職工基本醫(yī)療保險基金月均支付額×2

本地就醫(yī)居民基本醫(yī)保預(yù)付額度=上年度本地居民基本醫(yī)療保險基金月均支付額×2

省內(nèi)異地就醫(yī)基本醫(yī)保預(yù)付額度=上年度省內(nèi)異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險基金月均支付額）×2

2.未實現(xiàn)“三流合一”****醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)付系****醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均藥品和衛(wèi)生材料收入****醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療收入數(shù)據(jù)由衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)提供）。

公式：

預(yù)付系數(shù)=（1-〔（藥品收入+衛(wèi)生材料收入）/醫(yī)療收入〕

本地就醫(yī)職工基本醫(yī)保預(yù)付額度=上年度本地職工基本醫(yī)療保險基金月均支付額×預(yù)付系數(shù)

本地就醫(yī)居民基本醫(yī)保預(yù)付額度=上年度本地居民基本醫(yī)療保險基金月均支付額×預(yù)付系數(shù)

省內(nèi)異地就醫(yī)基本醫(yī)保預(yù)付額度=上年度省內(nèi)異地基本醫(yī)療保險基金月均支付額）×預(yù)付系數(shù)

異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)****結(jié)算中心根據(jù)我州上年度異地就醫(yī)結(jié)算月均費用及預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)測算下達(dá)。州級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月初在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取上年度異地就醫(yī)結(jié)算發(fā)生的人次數(shù)、費用等相關(guān)數(shù)據(jù)，分配州本級符合預(yù)付****醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各縣（市）預(yù)付金的額度，各縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)州級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定下?lián)艿念A(yù)付金額度，自行測算轄區(qū)內(nèi)符合預(yù)付****醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付金額度。

第五條 突發(fā)疫情等緊急情況時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以****醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥專項資金。

第三章 預(yù)付程序

第六條 預(yù)付程序。預(yù)付金按年初核定預(yù)撥、年終清算的方式管理。預(yù)付金核定、撥付、清算等工作，由簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。具體流程：

（一）提出申請。****醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年1月15日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)付醫(yī)療費用書面申請（附件1：《涼山州****醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金使用申請表》）。

（二）核定額度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本實施細(xì)則規(guī)定，審****醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資格，對符合條件的，按照規(guī)定核定預(yù)付金額度。

（三）撥付資金。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照核定額度，每年1月31日（節(jié)假日順延）前將****醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本存款賬戶。

（四）年度清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)年12月15日前，全額收回預(yù)付金。對未按時全額****醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將在結(jié)算費用中進(jìn)行抵扣且不再受理其次年預(yù)付金申請，并按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理。我州上繳下?lián)艿漠惖鼐歪t(yī)結(jié)算費****結(jié)算中心組織清算。對****醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理其次年預(yù)付金申請。

第四章 預(yù)付金收回

第七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時收回預(yù)付金。尚未撥付的，停止撥付。

（一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；

（二）分立或合并；

（三）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

（四）被查實以提供虛假財務(wù)報表等方式騙取預(yù)付金；

（五）被查實騙取醫(yī)�；穑�

（六）國家、省規(guī)定或者醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

第八條 存在第七條所列情形的，經(jīng)****醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在5個工作日內(nèi)交回預(yù)付金。在全額收回預(yù)付金前，經(jīng)****醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用。

第九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷的，應(yīng)當(dāng)全額退還預(yù)付金。不能全額退還的，由接收單位或改制后的單位歸還。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法進(jìn)入破產(chǎn)程序的，按《中國人民**國企業(yè)破產(chǎn)法》等規(guī)定處理。

第五章 預(yù)付金管理和核算

第十條 規(guī)范資金使用。預(yù)****醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付藥品、醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的相關(guān)支出。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強預(yù)付金管理，嚴(yán)格按照《政府會計制度》《企業(yè)會計制度》《民間非營利組織會計制度》等核算預(yù)付金，不得挪作他用。

第十一條 各縣市應(yīng)加強基金運行風(fēng)險監(jiān)測，確�；�**穩(wěn)運行。

第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定、支付預(yù)付金時，應(yīng)根據(jù)上年度職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付及基金結(jié)余情況，分別確定預(yù)付額度，并進(jìn)行會計核算。異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)付不受累計結(jié)余可支付月數(shù)限制。

第十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付和清算預(yù)付金，在“暫付款”科目下核算，并按撥付對象設(shè)置明細(xì)賬。

第六章 預(yù)付金監(jiān)督

第十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對預(yù)付金申請材料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，如以提供虛假財務(wù)報表等方式騙取預(yù)付金的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定處理。在年底清算期內(nèi)或年度中有其他應(yīng)退回預(yù)付金情形時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按相關(guān)規(guī)定及時全額退回預(yù)付金。

第十五條 ****保障部門、財政部門根據(jù)各自職責(zé)對預(yù)付金使用管理進(jìn)行監(jiān)督，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金申請材料的真實性，納入醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查范圍。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律規(guī)范和財務(wù)制度，加強預(yù)付金管理，建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。

第十六條 衛(wèi)生健康部門應(yīng)加強衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)****保障部門加強醫(yī)保業(yè)務(wù)制度和信息系統(tǒng)建設(shè)。****保障部門提供用以測算預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，****醫(yī)療機(jī)構(gòu)將要發(fā)生注銷執(zhí)業(yè)許可證等情況。

第十七條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因濫用職權(quán)、徇私舞弊等，造成預(yù)付金損失的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

第十八條 違反本辦法規(guī)定，涉嫌違紀(jì)的，****機(jī)關(guān)，涉嫌犯罪的，****機(jī)關(guān)處理。

第十九條 之前制定的醫(yī)療費用結(jié)算預(yù)付（含周轉(zhuǎn)金）辦法與本實施細(xì)則不一致的以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。

第二十條 本實施細(xì)則由****負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本實施細(xì)則自印發(fā)之日起施行，有效期5年。如上級部門有新規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.涼山州****醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金使用申請表

2.涼山州****醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金核定表

附件1

備注：1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請表時，需同時提交加蓋公章的上年財務(wù)年度報表。

2.****醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提交申請表時，同時提交《人民銀行征信報告》和法人代表（或?qū)嶋H控制人）連帶擔(dān)保承諾書及個人征信報告。

3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付金申請材料的真實性、完整性，納入醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查范圍。

附件2

備注：****醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的財務(wù)報表，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對財務(wù)狀況無法評估的，可由第三方協(xié)助評估。